Симптомы, причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

нейролептический злокачественный синдром (SNM) - это реакция на определенное лечение нейролептическими препаратами или увеличение дозы. Это нечастое, но очень опасное состояние, которое может привести к смерти. 

В большинстве случаев синдром развивается в первые две недели лечения; хотя это может произойти в любое время терапии. Симптомы включают лихорадку, потливость, мышечную скованность, изменение психического статуса и изменения в вегетативной нервной системе.

Нейролептики (также называемые антипсихотиками) - это препараты, которые назначают при психотических расстройствах, таких как шизофрения, или при выраженных симптомах возбуждения..

Когда эти препараты плохо переносятся, может появиться этот синдром, который является своеобразным. Это означает, что есть люди, которые его разрабатывают, а другие нет, даже если они получают одинаковую дозу лекарства или имеют такое же расстройство.

Все нейролептики могут вызывать этот синдром, даже самые современные атипичные антипсихотики. Кажется, что это может также появиться с другими наркотиками, когда они резко остановлены. Например, лекарства, которые влияют на дофаминергические пути (например, те, которые используются для лечения болезни Паркинсона) 

Это состояние требует быстрой диагностики и лечения, так как чем раньше вы начнете действовать, тем лучше будет выздоровление. Лечение состоит из прекращения приема лекарств, обуздания лихорадки и введения миорелаксантов и агонистов дофамина. Пациент скоро сможет возобновить антипсихотическое лечение, но начать с очень низких доз; или, альтернативно, замена проблемного лекарственного средства другим нейролептиком.

Первый документированный случай нейролептического злокачественного синдрома был описан в 1956 году, после введения нейролептического хлорпромазина (Berman, 2011). Оттуда, много других случаев начали появляться.

В 1960 году французские врачи дали синдрому его нынешнее название. Описание побочных эффектов другого известного антипсихотического средства, галоперидола.

В этой статье описывается распространенность этого синдрома, почему он возникает, его симптомы, возможные осложнения и лечение..

Распространенность нейролептического злокачественного синдрома

Нейролептический злокачественный синдром встречается очень редко, поэтому его трудно изучать.

В Соединенных Штатах распространенность синдрома варьируется от 0,07% до 2,2% пациентов, принимающих нейролептики (Gelenberg, 1988). Однако из-за большей осведомленности о существовании этого синдрома и усилиях по его предотвращению в настоящее время считается, что он несколько меньше.

Кажется, что нет различий между расами, хотя есть различия между полами. Это чаще встречается у мужчин (в два раза больше, чем у женщин).

Средний возраст пациентов, которые испытывают этот синдром, составляет 40 лет, хотя он может встречаться в любом возрасте. Вероятно, это самый частый возраст, потому что именно он обычно лечится антипсихотиками..

Что касается его внешнего вида, Lázaro et al. сообщили, что это происходит у 67% в течение первой недели лечения. При этом 96% случаев возникают в ближайшие 30 дней.

По словам Мартинеса Эрнандеса и Монтальвана Гонсалеса (2006), уровень смертности от этого синдрома не очень ясен, но он может составлять от 20 до 30%. Это выше у пациентов, которые страдали от тяжелого некроза мышц с рабдомиолизом (разрушение мышечной ткани, которая проникает в кровь, воздействуя на почки, когда они ее фильтруют).

причины

Кажется, что происхождение этого синдрома связано с количеством допамина в нашей нервной системе. Более конкретно, снижение дофаминергической активности в центральной нервной системе, которая влияет на гипоталамус и базальные ганглии.

Дофамин является одним из важнейших нейротрансмиттеров центральной нервной системы и участвует в различных функциях, таких как двигательная активность, аффективность, нейроэндокринная регуляция, голод и жажда, сердечная функция, кишечная моторика и т. Д. (Мартинес Аргуэльо, Лосано Лосада и Гарсия Касаллас, 2016).

Традиционные нейролептики обычно действуют путем ингибирования дофаминовых рецепторов. В то время как второе поколение блокирует серотониновые рецепторы, хотя они также ингибируют дофамин более умеренно, чем традиционные.

Препараты, которые вызывают снижение активации дофаминовых рецепторов (в частности, D2), связаны с нейролептическим злокачественным синдромом. Кроме того, чем сильнее этот эффект, тем больше вероятность развития синдрома..

Препаратами, наиболее связанными с нейролептическим злокачественным синдромом, являются галоперидол, хлорпромазин, флуфеназин, левомепромазин, локсапин, клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон..

Таким образом, блокада дофаминовых D2-рецепторов в мозговом гипоталамусе вызывает повышение температуры тела, потоотделение, кожную вазодилатацию ... В нигростриатальных путях и в спинном мозге, это приводит к ригидности мышц и тремору.

С другой стороны, блокада указанных рецепторов вызывает вегетативную дисфункцию в дополнение к прямой мышечной токсичности из-за разрыва мышечных клеток..

Фактический механизм кажется гораздо более сложным, и я до сих пор не знаю точно, как он работает, но на данный момент они являются наиболее принятыми гипотезами..

симптомы

Симптомы этого синдрома возникают непосредственно при употреблении нейролептиков. Как только синдром начинается, он обычно развивается примерно через 24-72 часа. Наиболее характерные симптомы перечислены ниже:

- Это обычно начинается с беспокойства, которое трудно идентифицировать, и затем приводит к изменениям в сознании. Через некоторое время появляются другие симптомы. Фактически, начальным симптомом у 82% пациентов является изменение психического состояния. Изменения сознания могут иметь различные степени, от спутанности до комы.

- Когнитивно, пострадавший может оказаться дезориентированным во времени и пространстве, испытать трудности в разграничении внутреннего и внешнего мира, проблемы контроля и поддержания внимания, нечеткий и бессвязный язык, визуальные галлюцинации и т. Д..

- Высокая температура тела (гипертермия) является явным симптомом. В 87% случаев температура превышает 38 градусов. В то время как у 40% пациентов с этим синдромом температура может повыситься до более чем 40 градусов.

- Сильная жесткость мышц Это обобщенный тип, поэтому он охватывает все мышцы тела.

- Другие проблемы с двигателем - тремор (присутствует в 42-92% случаев). В дополнение к дистонии (непроизвольное сокращение мышц), тризм (затруднение открытия рта), чрезмерное слюноотделение или проблемы с речью или глотанием, которые возникают из-за чрезмерного повышения мышечного тонуса.

Иногда грудь настолько тугая, что у пациента могут возникнуть проблемы с дыханием. В этом случае вам понадобится механическая вентиляция.

- Психомоторное возбуждение, то есть чрезмерная двигательная активность или отсутствие фиксированной цели. Этот симптом может быстро перерасти в сонливость, спутанность сознания и даже кому.

- Ходьба шаффлинг.

- Вегетативная дисфункция, характеризующаяся тахикардией, гипертонией, повышенной потливостью и тахипноэ (очень быстрое и поверхностное дыхание). В некоторых случаях недержание возникает из-за отсутствия контроля над сфинктерами.

- В анализе крови появятся: увеличение количества лейкоцитов (так называемый лейкоцитоз), увеличение креатинфосфокиназы (КФК) (между 50-100% случаев), увеличение количества мочевой кислоты ( гиперурикемия), гиперфосфатемия или повышенный уровень фосфатов, низкий уровень кальция, тромбоцитоз, пониженное содержание железа, высокий уровень калия и т. д..

- Бледная кожа.

Типичное клиническое течение синдрома: изменение психического состояния, чувство смущения в начале, сопровождающееся мышечной ригидностью, повышением температуры и, как следствие, вегетативными дисфункциями.

Тем не менее, возможно, что у некоторых пациентов существуют атипичные формы нейролептического злокачественного синдрома, которые необходимо обязательно диагностировать. Например, в некоторых случаях отсутствует мышечная ригидность или гипертермия. Или это появляется со временем. Эта клиническая картина возникает в основном, когда синдром был вызван потреблением клозапина.

Возможные осложнения

Однако могут возникнуть очень опасные осложнения, такие как острая почечная недостаточность. Это происходит, когда мышечные волокна разрушаются и попадают в кровоток. Некоторые из этих клеток очень токсичны для почек, страдают от повреждений, когда пытаются их отфильтровать. В 50% случаев повреждение почек является предиктором смерти.

Другие осложнения включают: дыхательную недостаточность, пневмонию, повреждение печени, сердечную недостаточность или судороги.

Факторы риска

Похоже, что помимо использования нейролептиков существуют и другие факторы, которые увеличивают вероятность развития злокачественного нейролептического синдрома..

Очевидно, что пациенты, принимающие антипсихотические средства, которые оказывают более сильное влияние на дофаминовые рецепторы, или имеют расстройства, которые требуют более высоких доз этих препаратов; более подвержены риску развития этого состояния.

В частности, факторы, которые делают появление злокачественного нейролептического синдрома более вероятным:

- Обезвоживание и условия, способствующие этому. Например, агитация, низкое потребление и высокая температура окружающей среды (Мартинес Эрнандес и Монтальван Гонсалес, 2006).

- Принимайте другие лекарства помимо нейролептика. В основном литий, хотя они также влияют на трициклические антидепрессанты, принимают более одного нейролептика и противопаркинсонических препаратов..

- Пациенты с органическим психическим расстройством более склонны к развитию этого состояния. В дополнение к людям с чрезмерным двигательным возбуждением или острой кататонией, особенно потому, что им нужны высокие дозы нейролептиков.

- Предыдущие двигательные расстройства, такие как экстрапирамидный синдром, которые сопротивляются лечению.

- алкоголизм.

- Черепно-мозговая травма.

- Дефицит железа в крови.

- Послеродовой период.

лечение

Поскольку этот синдром опасен для жизни, ваше подозрение требует немедленного медицинского вмешательства. Задержка вашего лечения или терапевтические меры могут иметь очень серьезные осложнения.

После постановки диагноза первым шагом является прекращение нейролептического лечения или препарата, который может вызвать его..

Следующим шагом является медицинская поддержка терапии и профилактика осложнений. Это состоит в снижении температуры тела фармакологическими или физическими методами (например, охлаждение одеял или пакетов со льдом в подмышках и паховой области).

В дополнение к агрессивной гидратации, чтобы почки не страдали повреждениями, поддержкой дыхания, корректировкой метаболического дисбаланса, контролем тахикардии, контролем возможных инфекционных очагов и т. Д..

В наиболее тяжелых случаях может использоваться агонист дофамина, мезилат бромкроптина. Или миорелаксанты, такие как дантролен натрия. Оба противодействуют причинам синдрома, подавляя его симптомы.

Во-первых, улучшает мышечную жесткость, снижает температуру тела и регулирует кровяное давление. Дантролен натрия предотвращает сокращение мышц, блокируя высвобождение кальция в мышечных волокнах. Оба могут быть использованы вместе без негативных последствий.

Было показано, что использование бензодиазепинов, таких как диазепам или лоразепам, может быть эффективным для успокоения возбуждения пациентов. Главным образом, если они не улучшаются с мерами, уже объясненными.

Лечение может длиться около 2 или 3 недель, пока симптомы полностью не исчезнут.

С другой стороны, есть авторы, которые обнаружили, что электросудорожная терапия (ЭСТ) может быть эффективной у некоторых пациентов. Прежде всего, те, кто не реагирует на другие предшествующие методы лечения, переносит рекомендуемые лекарства или основное расстройство - это психотическая депрессия или кататония..

В частности, полезно лечить некоторые симптомы злокачественного нейролептического синдрома, такие как лихорадка, потливость или изменения сознания. Этот тип терапии способствует церебральной допаминергической активности.

ссылки

1. Argüello, M.A.M., Lozada, A.L., & Casallas, J.C.G. (2016). Нейролептический злокачественный синдром. Колумбийский закон об интенсивной терапии, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24 марта 2016 г.). Нейролептический злокачественный синдром. Получено из MedScape.
3. Берман, Б. Д. (2011). Нейролептический злокачественный синдром: обзор для нейрогоспиталистов. Нейрогоспиталист, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A.J., Bellinghausen B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Проспективное обследование злокачественного нейролептического синдрома в психиатрической больнице на короткий срок. Американский журнал психиатрии.
5. Лазарь А. (1989). злокачественный нейролептический синдром. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Мартинес Эрнандес, О. М. и Монтальван Гонсалес, Г. М. (2006). Злокачественный нейролептический синдром Электронный медицинский журнал, 28 (3), 231-240.