Cuasifalla Event Характеристики и примеры

событие квазифалла, также называется почти неудачей или квази-неудачей, это любое действие, которое могло вызвать неблагоприятное событие, но, к счастью или своевременным вмешательством, не произошло. В некоторых литературах также предполагается, что квазифалла к медицинской ошибке, которая, хотя и существовала, не была идентифицирована, поэтому нет записей о ней..

Выявление и анализ квазифалл позволяет определить возможные слабые места в системе здравоохранения и ее сильные стороны, учитывая, что некоторому элементу указанной системы удалось определить и остановить неблагоприятное событие..

В свою очередь, нежелательным явлением является повреждение, понесенное пациентом в процессе оказания медицинской помощи, что приводит к продлению срока госпитализации и / или некоторой инвалидности во время выписки.

Термины нежелательных явлений и квази-сбоев обычно используются в системах контроля качества здравоохранения для решения проблем безопасности пациентов и управления рисками в больницах..

индекс

• 1 Основные характеристики
  • 1.1 Человеческая ошибка
  • 1.2 Сложность не является синонимом эффективности
• 2 Примеры квазифалльных событий
  • 2.1 Случай 1
  • 2.2 Случай 2
  • 2.3 Случай 3
• 3 Темы интересов
• 4 Ссылки

Основные характеристики

В области здравоохранения регистрация квазифаллярных событий очень важна, учитывая поиск качества медицинской помощи и безопасность пациентов. Наиболее важными характеристиками квазифального события являются следующие:

- Событие квази-неудачи имеет потенциальный вред для пациента.

- При обнаружении до наступления неблагоприятного события система здравоохранения позволяет определить его силу.

- Некоторые исследования показывают, что квазифаллические события могут быть двух типов: те, которые обнаруживаются до достижения пациента, и те, которые достигают пациента, но не вызывают повреждения..

- Повторение события подразумевает значительную вероятность серьезных неблагоприятных результатов, что говорит о наличии операционных сбоев в административном контроле за здоровьем..

- Этот тип событий статистически чаще, чем неблагоприятные события, хотя большинство из них не зарегистрированы как таковые..

- Факторами или элементами, влияющими на этот тип событий, являются: вероятность человеческой ошибки, сложность лечения или процедуры и недостатки системы здравоохранения..

Человеческая ошибка

Что касается человеческих ошибок в области здравоохранения, то это считается аспектом большого интереса, поскольку, хотя работники здравоохранения являются одними из наиболее квалифицированных и преданных своему делу, они работают в системах с недостатками.

Отсюда следует, что контроль рисков пациента и регистрация неисправностей в системе считается жизненно важным.

Сложность не является синонимом эффективности

Система должна быть спроектирована таким образом, чтобы было легко делать правильные вещи и было трудно совершать ошибки. Однако это не означает, что она обязательно должна быть сложной, поскольку более сложная система с системной точки зрения более подвержена ошибкам..

Система здравоохранения, в которой количество выполняемых шагов сокращено и которая контролирует переменные и четкие действия, позволит избежать недостатков, которые могут быть скрыты в одном и том же.

Регистрация каждого события квазифалла в любой системе должна быть обязательной, хотя она часто игнорируется. Эта ситуация означает, что недостатки исследуемой системы не могут быть обнаружены, и эта ситуация становится возможным следующим неблагоприятным событием..

Примеры квазифалльных событий

Как объяснено выше, некоторые исследования на предмете классифицируют квазифаллические события на два типа: те, которые выявляются до достижения пациента, и те, которые достигают пациента, но не вызывают повреждения..

В зависимости от этого, обнаружение до достижения пациента может произойти из-за сильных сторон той же системы и средств контроля, запланированных организацией, или в результате незапланированных вмешательств (случайность).

Дело 1

Пациент, который помещен в больницу и помещен в общую комнату, считается.

Дежурная медсестра готовит для введения лекарств, указанных лечащим врачом, но непреднамеренно дает таблетки другому пациенту в комнате.

Другой пациент признает, что это не его лекарства, не принимает их и предупреждает медсестру, чтобы лекарства могли быть назначены нужному пациенту..

Эта ситуация подразумевает высокий потенциал для повреждения, так как пациент с когнитивными нарушениями или менее сознательным, возможно, принял неправильные лекарства.

Дело 2

Лицо, отвечающее за больничную аптеку, при выдаче лекарств пациенту наблюдает в системе, что указанный пациент в настоящее время принимает другое лекарство, которое подразумевает известное противопоказание..

Он решает пойти к врачу-надзирателю, уведомляет его, что один из дежурных врачей прописал противопоказанные лекарства, и просит одобрить отмену запроса..

Врач соглашается с критерием и приступает к отмене рецепта врача, поскольку нежелательное явление не происходит, если проводится контроль с предыдущими записями в системе приема лекарств пациента..

Дело 3

Пациент без сознания прибывает в отделение неотложной помощи без семьи или компаньонов. При уходе за больными принято применять лекарство, на которое, как ни странно, есть аллергия.

Один из постоянных врачей понимает и немедленно применяет лекарство, чтобы смягчить аллергию. Это дает, не причиняя вреда пациенту, или не влияет на его следующее выздоровление.

Многие из этих событий не записаны, преуменьшая это. Надлежащая отчетность и контроль квази-неисправных событий исключает возможность возникновения нежелательных явлений при уходе за пациентом..

Интересующие темы

Sentinel event.

ссылки

1. Агентство исследований и качества здравоохранения (2017) ._ Неблагоприятные события, ошибки и ошибки. Взято из psnet.ahrq.gov
2. Гонсалес-де-Хесус C, Сантос-Гусман J, Мартинес-Озуна Г. Развитие способности выявлять и сообщать о неблагоприятных событиях у студентов бакалавриата. Медицинское образование взято из: ems.sld.cu
3. Шейхтахери А. (2014). Недостатки и их значение для повышения безопасности пациентов. Иранский журнал общественного здравоохранения. Взято из ncbi.nlm.nih.gov
4. Совет национальной безопасности. Сообщать о промахах. Взято из safetyandhealthmagazine.com
5. Общество больничной медицины (2006). Недостатки Взято с the-hospitalist.org