Характеристики Стража, Различия с Неблагоприятным Событием и Примеры

 часовое мероприятие это все та неожиданная ситуация, не связанная с естественной историей болезни, которая ставит под угрозу физическую неприкосновенность, здоровье и даже жизнь пациента. В целом, дозорные мероприятия связаны с работой медицинского персонала..

Эти события в большинстве случаев связаны с ошибками человека или оборудования во время процесса оказания медицинской помощи. Важность правильной идентификации дозорных событий заключается в том, что большинство из них можно избежать при реализации правильных протоколов действий. Цель состоит в том, чтобы ваша ставка приблизилась к нулю.

Мероприятия Sentinel имеют этические и правовые последствия для персонала и учреждения. Хотя за выполнение каждого медицинского акта несет индивидуальную ответственность, учреждения должны гарантировать безопасность пациентов. Для этого они реализуют протоколы действий в каждом случае, а также адекватные меры контроля.

индекс

• 1 Основные характеристики
• 2 Разница между дозорным и нежелательным явлением
• 3 Самые распространенные дозорные события
• 4 примера
• 5 Квази-провал 
• 6 Ссылки

Основные характеристики

Чтобы неблагоприятное событие считалось дозорным, оно должно отвечать двум основным характеристикам:

- Нанести ущерб или поставить под угрозу здоровье или жизнь пациента.

- Быть связанным с процедурой во время процесса здравоохранения, даже если это не медицинская процедура как таковая.

В этом смысле первый пункт очень важен, так как существует тенденция заносить любую ошибку во время ухода за пациентом как дозорный случай, хотя и незначительный, и это не правильно.

Это вызывает повреждение или подвергает пациента риску 

Возьмите случай с лаборантом, который возьмет пробу крови и не сможет сделать это при первой пункции, при этом необходимо попробовать еще два раза.

Несомненно, это создает дискомфорт для пациента, но ни в коем случае не ставит под угрозу его здоровье или их жизнь, поэтому его нельзя классифицировать как дозорное событие..

Напротив, давайте посмотрим на случай, когда пациенту, которому сказали 3 единицы гепарина, вместо этого дали 3 единицы инсулина, потому что бутылки были перепутаны.

В этом случае введение инсулина может вызвать гипогликемию у пациента без диабета и может привести к смерти. Таким образом, это дозорный.

Связанный с действием, выполненным для здравоохранения пациента 

Если пациент падает из постели дома, принимая данное лекарство, это неблагоприятное событие, но если падение происходит из-за стола при переходе к рентгеновскому столу, это дозорное событие.

Как вы можете видеть, в обоих случаях это падение, и ни в одном из двух случаев не был разработан медицинский акт (инъекция, операция, исследование и т. Д.). Однако во втором случае это дозорный случай, поскольку он произошел при переводе в медицинское учреждение для проведения исследования, связанного со здоровьем..

Поскольку падение может нанести ущерб здоровью и жизни пациента, второе падение соответствует двум условиям, которые можно квалифицировать как дозорное событие..

Разница между дозорным и неблагоприятным событием

Sentinel события характеризуются тем, что они генерируются в рамках медицинского вмешательства и зависят от условий медицинской среды и работы медицинского персонала..

Напротив, неблагоприятные события имеют переменные, связанные с пациентом и его реакцией (биологические переменные), а также элементы окружающей среды, которые находятся вне контроля медицинского персонала..

Наиболее распространенные дозорные события

Как уже упоминалось, дозорные события связаны с человеческой ошибкой или техническим сбоем во время выполнения действия, прямо или косвенно связанного с медицинской помощью..

В то время как некоторые дозорные события могут быть классифицированы как медицинская халатность, другие нет. Поэтому иногда оба термина перепутаны, когда в действительности они перекрываются в какой-то момент, но они не совпадают.

Среди наиболее распространенных дозорных событий:

- Падения больных.

- Травмы, вызванные неисправностью оборудования.

- Операции в неправильном месте.

- Выполнение ошибочных процедур.

- Задержка в осуществлении лечения по некоторым обстоятельствам.

- Путаница в приеме лекарства.

- Введение препаратов крови, предназначенных для другого пациента.

- Показания и / или прием противопоказанных препаратов.

Список длинен и может быть расширен в дальнейшем, охватывая широкий спектр медицинских и парамедицинских действий. Вот почему мониторинг и контроль дозорных событий так важны.

Кроме того, разработка протоколов, направленных на предотвращение человеческих ошибок и отказов оборудования, имеет первостепенное значение. Цель для дозорных событий приблизиться к нулю.

примеров

Некоторые примеры дозорных событий:

- Пациент был разрезан с вкладышем инвалидной коляски.

- Правый глаз был прооперирован вместо левого

- Была предпринята попытка полной травматологической операции, когда был указан контроль повреждения.

- Пациент с аппендицитом прооперирован через 24 часа после поступления, потому что не было никаких материалов или персонала, чтобы выполнить операцию раньше, даже несмотря на то, что было указано, что она должна быть выполнена как можно скорее.

- Пациент, который получает инсулин вместо гепарина.

- Может случиться так, что поступают два глобулярных концентрата: A для пациента 1 и B для пациента 2. Но когда они размещаются, происходит сбой проверки, и каждый пациент получает глобулярный концентрат, который соответствует другому.

- Пациент, известный как аллергия на пенициллин, получает дозу этого антибиотика.

Квази-ошибка

Наконец, важно упомянуть квази-неисправности. Это не более чем дозорные события во власти, которых удалось избежать, потому что протоколы контроля и надзора работали правильно.

Взяв в качестве примера два наиболее распространенных дозорных события, упомянутых ранее. Возможно, что препараты крови собирались вводить не тому пациенту; однако, учитывая, что номер переливания должен быть подписан врачом, медсестрой и биоаналитиком, один из ответственных лиц заметил и исправил ошибку.

То же самое можно применить к хирургии не того глаза; в этом случае считалось, что правый глаз будет оперирован, но в контрольном списке инструменталиста и анестезиолога можно было подтвердить, что запрограммированная операция была сделана на левом глазу, таким образом избегая серьезной ошибки.

В обоих случаях события классифицируются как квази-сбои, учитывая, что это было прерванное дозорное событие из-за правильного выполнения мер контроля.

ссылки

1. Alert, S.E. (2008). Поведения, которые подрывают культуру безопасности. Страж оповещения о событии, (40).
2. Alert, S.E. (2006). Использование согласования лекарств для предотвращения ошибок. Журнал о качестве и безопасности пациентов [serial online], 32 (4), 230-232.
3. Бейкер, Э. Л. (1989). Sentinel Система оповещения о профессиональных рисках (SENSOR): концепция. Американский журнал общественного здравоохранения, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N.M. (2002). Стражовое событие: операция на неправильном участке. Журнал Перианестезия медсестер, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C. & Dettori, J.R. (2010). Избегание неправильной хирургии сайта: систематический обзор. Позвоночник, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Неблагоприятные события неправильной стороны / неправильного места, неправильной процедуры и неправильного пациента: можно ли их предотвратить? Архивы хирургии, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Неблагоприятные события неправильной стороны / неправильного места, неправильной процедуры и неправильного пациента: можно ли их предотвратить? Архивы хирургии, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N. & Aucar, J. (2010). Использование анатомической маркировочной формы в качестве альтернативы Универсальному протоколу по предотвращению неправильного места, неправильной процедуры и хирургии неправильного человека. Американский журнал хирургии, 200 (6), 803-809.