Субарахноидальное кровоизлияние Симптомы, причины и лечение

субарахноидальное кровоизлияние это разлив крови в субарахноидальном пространстве. Последний является частью мозговых оболочек и является полостью, через которую циркулирует спинномозговая жидкость. Эта жидкость отвечает за защиту мозга от серьезных травм, она служит матрацем.

Субарахноидальное пространство находится между арахноидальным слоем и твердой мозговой оболочкой, которые являются двумя из трех слоев мозговых оболочек. Это мембраны, которые поддерживают, питают и защищают головной и спинной мозг.

Первой причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв аневризмы (расширение стенок артерий или вен). Чаще всего это может быть вызвано артерио-венозной мальформацией.

Саккулярные аневризмы, то есть выпуклые выпуклости в стенке артерий, являются наиболее частыми. Они соответствуют 95% разрывов аневризм, которые могут вызвать субарахноидальное кровоизлияние.

Как правило, аневризмы возникают в артериальных ветвях у основания мозга. Они могут встречаться в многоугольнике Уиллиса (также называемом мозговым артериальным кругом) или вблизи него. Самые большие аневризмы обнаруживаются в средней мозговой артерии.

Области, наиболее затронутые аневризмой: соединение сонной артерии с задней сообщающейся артерией, передняя сообщающаяся артерия и первая бифуркация средней мозговой артерии в трещине Сильвио.

Субарахноидальное кровоизлияние - это состояние, которое может возникать быстро, и важно, чтобы пострадавший получил немедленную медицинскую помощь для обеспечения его выживания. Это обычно происходит у людей от 40 до 60 лет.

Он имеет смертность до 30% в первый месяц, даже с применением самых современных методов лечения. Субарахноидальное кровоизлияние - серьезное заболевание, которое может вызвать осложнения у 60% пациентов. 40% выживших остаются в состоянии зависимости.

Частота субарахноидальных кровоизлияний высока в Соединенных Штатах, Финляндии и Японии, в то время как в Новой Зеландии и на Ближнем Востоке она ниже..

Особенно низка заболеваемость у родезийских индейцев и африканцев по сравнению с европейцами, что можно объяснить более низким уровнем атеросклероза в этих популяциях.

причины

Как уже упоминалось, разрыв аневризмы является основной причиной субарахноидального кровоизлияния, достигая 85% нетравматических причин.

Другими причинами могут быть кровотечения из-за артериовенозных мальформаций, нарушений свертываемости крови или использования антикоагулянтов..

Субарахноидальное кровоизлияние также может вызвать травматическое повреждение в результате дорожно-транспортного происшествия или падения.

Существуют разные состояния, которые коррелируют с образованием саккулярных аневризм. Например: гипертония, атеросклероз (затвердение стенок артерий), сосудистая асимметрия в круге Уиллиса, постоянная головная боль, гипертензия, вызванная беременностью, применение длительных анальгетиков и анамнез семья инсультов.

Хотя аневризмы не являются врожденными, хотя существует некоторая генетическая предрасположенность к их появлению, как это происходит при других заболеваниях соединительной ткани. Известно, что в некоторых семьях есть три или более членов первой или второй степени с аневризмой..

Саккулярные аневризмы могут развиваться из-за отсутствия непрерывности гладких мышц среднего слоя в бифуркациях артерий. Стенка артерии выступает через мышечный дефект и образуется саккулярная формация или «мешок».

У мешочков тонкая стенка из волокнистой ткани. В них откладываются сгустки и фибрин. Он представлен в виде вздутого баллона, и разрыв происходит при внутричерепном давлении. Это может произойти по разным причинам, таким как физическое или эмоциональное напряжение, подъем тяжелых предметов, дефекация или пол.

Риск разрыва аневризмы варьируется в зависимости от ее размера. Меньше риска у тех, кто меньше 3 миллиметров.

Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть в любом возрасте, даже некоторые люди рождаются с аневризмами, которые могут его вызвать. Эти пациенты должны иметь постоянное медицинское наблюдение, чтобы предотвратить и контролировать возможные осложнения.

Женщины чаще страдают от субарахноидальных кровоизлияний, чем мужчины. Другими факторами риска, которые увеличивают вероятность возникновения субарахноидального кровоизлияния, являются курение, злоупотребление алкоголем и высокое кровяное давление.

симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние - неотложная медицинская помощь, требующая быстрого внимания. Медицинский персонал должен быть готов диагностировать его и направить пациента в специализированные центры для эффективного вмешательства.

- Когда происходит субарахноидальное кровоизлияние, происходит внезапное повышение внутричерепного давления. Сначала возникает сильная и внезапная головная боль. Пациенты описывают это как «худшую головную боль, которую они когда-либо имели», и это может привести к потере сознания.

- Рвота также распространена, хотя тошнота, фонофобия (чувствительность к шуму) и фотофобия (чувствительность к свету) могут возникать изолированно..

- Эпилептические припадки могут возникнуть при изменении электрической активности мозга.

- С другой стороны, могут быть боли в шее, онемение в теле, боль в плече, спутанность сознания, раздражительность и потеря бдительности.

- При физикальном осмотре может быть обнаружена тугая шея, хотя иногда она появляется только через несколько часов после появления.

- Повышение внутричерепного давления может передаваться в область спинномозговой жидкости, которая окружает зрительные нервы. Это может привести к разрыву вен в сетчатке, вызывая нарушения зрения.

- В течение первых 2 или 3 дней может наблюдаться повышение температуры тела, но почти никогда не поднимается с 39 градусов.

Другие ранние неврологические признаки могут также возникать после субарахноидального кровоизлияния и варьировать в зависимости от расположения аневризмы:

- Гемипарез (слабость только в одной половине тела), особенно при аневризме средней мозговой артерии.

- Парапарез (легкое затруднение в движении нижних конечностей): может возникнуть, когда есть аневризма в передней сообщающейся артерии или спинальная артериовенозная мальформация.

- Атаксия мозжечка (потеря мышечной координации из-за вовлечения мозжечка): при расслоении позвоночной артерии.

- Паралич третьего черепного нерва (поражается глазодвигательный нерв, отвечающий за мышцы глаза). Это происходит, когда есть аневризма во внутренней сонной артерии, особенно в начале задней сообщающейся артерии.

- Паралич IX (глоссофарингеального нерва) и XIII черепного нерва (подъязычного нерва, отвечающего за координацию движений языка): при расслоении позвоночной артерии.

Приблизительно от 25 до 50% пациентов умирают при первом разрыве аневризмы, но большая часть выживает и улучшается в следующие минуты. Спазм сосудов головного мозга (сужение артерий) может произойти через 4-9 дней после разрыва..

диагностика

Хотя это одна из самых распространенных клинических картин в неврологии, ошибки в диагностике очень часты. Его можно спутать с мигренью, менингитом, церебральной ишемией, гипертонической энцефалопатией и эмоциональными расстройствами..

Часто субарахноидальное кровоизлияние обнаруживается при выполнении физического осмотра. Доктор может видеть, что у пациентов есть жесткая шея и проблемы со зрением. Хотя, чтобы проверить это, вы должны выполнить другие конкретные тесты.

Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется по наличию крови в спинномозговой жидкости. Это можно обнаружить с помощью компьютерной томографии или люмбальной пункции..

В 90% случаев этот признак может наблюдаться, если томография проводится в течение первых 24 часов. Если этот тест отрицательный, следует сделать люмбальную пункцию. Это подтверждает субарахноидальное кровоизлияние, если исключено, что сосуд был поврежден при выполнении прокола.

Компьютерная томография помогает обнаружить аневризму и зону риска возникновения вазоспазма. Когда есть большое количество крови, существует больший риск.

После томографии должна быть выполнена ангиография четырех сосудов головного мозга. Обычно этот тест не показывает причину кровотечения, но если он повторяется в последующие дни, может наблюдаться аневризма.

Если не доказано, что это аневризма, лучше всего провести МРТ для выявления артериовенозных мальформаций головного мозга, ствола мозга или спинного мозга..

Электрокардиограммы, показывающие изменения или электролитические исследования крови, также должны быть сделаны. То есть анализ для измерения уровня минералов, присутствующих в крови или моче.

Аналогично, транскраниальное допплеровское исследование (звуковые волны, которые позволяют получать изображения мозга и спинномозговой жидкости) может быть выполнено для проверки вазоспазма..

Чтобы определить, что существует субарахноидальное кровоизлияние, важен дифференциальный диагноз. То есть необходимо убедиться, что его не путают с другими состояниями, такими как эпилепсия, метаболическая энцефалопатия, алкогольное опьянение, опухоли, которые вызывают кровоизлияния, менингит, шейный остеоартрит, шейные контрактуры ... среди других.

Различные шкалы также используются для измерения тяжести субарахноидального кровоизлияния в соответствии с его клиническими проявлениями. Наиболее часто встречается шкала Ханта и Гесса, шкала Фишера и шкала Всемирной федерации нейрохирургов.

лечение

Лечение направлено на исключение аневризмы или сосудистых аномалий кровообращения. Это должно быть сделано немедленно, чтобы предотвратить повторение кровоизлияния.

Это достигается хирургическим путем, замедляя или уменьшая кровоток в пораженном артериальном сосуде (эмболизация).

Это можно сделать с помощью баллонов с катетером для открытия кровеносных сосудов. Затем размещаются «катушки», которые состоят из маленьких спиралей из мягкого металла. Они вводятся в аневризму, так что кровоток блокируется и предотвращается поломка.

Пациенты, которые не могут перенести операцию, должны проходить лечение до тех пор, пока они не будут прооперированы. Это подразумевает, что они должны быть в покое и с центральной линией (катетером).

Люди, страдающие от значительного неврологического дефицита, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии. Все меры должны быть использованы для снижения внутричерепного давления, включая гипервентиляцию, использование маннита (мочегонное средство) и седативный эффект.

Пациент должен находиться в комнате с низкой освещенностью, изолированной и с лекарствами для предотвращения запоров и анальгетиками при необходимости.

Могут возникнуть судороги, которые вызывают новые аневризмы, поэтому необходимо введение противосудорожных препаратов..

Также может потребоваться лечение спазмов сосудов. Для этого используются такие лекарства, как нимопидин или папаверин..

Другой метод - транслюминальная дилатация (расширение артерии через катетер с баллоном, который набухает и спускается).

Спазм сосудов также можно лечить, вызывая гипертонию и гиперволемию. Это должно быть сделано после операции аневризмы, так как это может вызвать повторное кровотечение.

осложнения

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает не-неврологические осложнения, которые являются наиболее частыми и могут привести к смерти. Этими осложнениями могут быть сердечные аритмии, отек легких, легочные инфекции, почечные расстройства и гипонатриемия (низкий уровень натрия).

С другой стороны, неврологические осложнения могут быть:

- повторное кровотечение: это происходит в 30% случаев в первый месяц. При повторном кровотечении уровень смертности составляет 70%..

 - разжижающие: является основной причиной смертности при субарахноидальном кровоизлиянии.

 - гидроцефалия: ненормальное увеличение количества спинномозговой жидкости в головном мозге. Это происходит в 25% случаев.

Все эти повреждения могут привести к повреждению головного мозга в результате разрушения нейронов..

В зависимости от области пораженного мозга человек может страдать от таких последствий, как паралич или слабость в одной части тела, проблемы с равновесием, афазии (проблемы с продукцией или пониманием речи), проблемы с памятью, проблемы с контролем импульсов, расторможенность и т. Д..

прогноз

Приблизительно 51% людей, страдающих от субарахноидального кровоизлияния, умирают. В то время как треть выживших может зависеть.

Большинство смертей происходит в течение следующих 2 недель, поэтому после этого периода пациент, скорее всего, выживет. 10% из них до получения медицинской помощи и 25% в течение 24 часов после кровоизлияния. Вот почему важно немедленно обратиться к врачу.

Уровень сознания пациента при поступлении, а также возраст и количество кровотечений являются факторами, связанными с плохой диагностикой..

Период выздоровления при субарахноидальном кровоизлиянии очень длительный, и могут возникнуть осложнения, если пациент старше или слабое здоровье. В некоторых случаях лечение не гарантирует улучшения состояния пациента, и даже некоторые умирают после этого.

Следует подчеркнуть, что раннее внимание имеет важное значение. Когда у человека появляются первые симптомы этого состояния, ему следует срочно обратиться в медицинский центр..

ссылки

1. Бечке, Т. (12 августа 2016 г.). Субарахноидальное кровоизлияние. Получено с Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, E.S., Batjer, H.H., Dacey, R.G., Dion, J.E., Diringer, M.N., ... & Rosenwasser, R.H. (2009). Руководство по лечению аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Ход, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M.R., Batjer, H.H., Dacey, R., Diringer, M., Haley, E.C., Heros, R.C., ... & Thies, W. (1994). Руководство по лечению аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Тираж, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F.E., & Fernández Pardal, M.M. (2011). Неврология (1-е изд. В цифровом формате.). Буэнос-Айрес: Редакция Panamericana Medical.
5. Péquiguot H. (1982). Медицинская патология Барселона: Торе-Массон.
6. Suarez, J.I., Tarr, R.W. & Selman, W.R. (2006). Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. Медицинский журнал Новой Англии, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, A. & Vivancos Mora, J. (2015). Субарахноидальное кровоизлияние Медицина - аккредитованная программа непрерывного медицинского образования, 11 (71), 4252-4262.
8. Мур, К. (7 декабря 2015 г.). Субарахноидальное кровоизлияние. Получено с Healthline: healthline.com.