Эпикриз Что он служит, как это делается и пример



повторный кризис Это краткое изложение, полное и подробное, которое делается на выходе из ранее госпитализированного лица. В этом резюме содержится информация о процессе госпитализации от начала болезни до ее разрешения. Это эквивалент медицинского заключения.

Обязанность лечащего врача - написать эпикриз во время выписки из больницы. Эта ответственность может быть передана только профессионалам, которые были по отношению к пациенту.

Клиническая история пациента имеет всю информацию, касающуюся состояния здоровья, текущего и прошлого человека. Во время госпитализации этот документ полезен как для выяснения причины консультации или госпитализации, так и для развития клинической картины. Эпикриз синтезирует историю болезни на основе наиболее важных данных, содержащихся в нем.

Как и любая медицинская карта, эпикриз носит правдивый, правовой и конфиденциальный характер. Содержащаяся в нем информация должна быть четкой, последовательной, надежной и проверяемой в силу ее важности для пациента. Это инструмент, который позволяет последующее медицинское руководство, основанное на последних и обновленных данных.

Несмотря на то, что эпикриз учитывает содержание и последовательность данных, существуют различия в форматах и ​​стиле написания.

индекс

  • 1 Для чего он используется??
  • 2 Характеристики
  • 3 Как это сделать??
    • 3.1 Общие данные
    • 3.2 Клиническая история
    • 3.3 Эволюция
    • 3.4 Лечение
    • 3.5 Выводы
    • 3.6 Рекомендации
  • 4 Пример
    • 4.1 SCDJ Больница
    • 4.2 Эпикриз
  • 5 ссылок

Для чего это??

Есть много преимуществ, которые дает хорошо сделанный эпикриз. Полезность эпикриза связана с правом каждого человека знать свое состояние здоровья и процедуры, выполняемые для достижения их улучшения или излечения. Во время выписки из больничного центра пациент имеет право получить медицинское заключение.

- Предоставляет пациенту данные о его заболевании и методах лечения, применяемых для его излечения или улучшения.

- Источник справки для других врачей, чтобы знать патологический фон человека, а также предыдущие методы лечения.

- Это полезный инструмент при установлении претензий или судебных исков за злоупотребления служебным положением (законный).

- Выставляет предложения и рекомендации по амбулаторному лечению и поддержанию здоровья.

черты

- Это должно быть объективно. Содержание эпикриза основано на медицинских записях, предоставленных историей болезни. Вы не должны владеть ложными данными или добавлять дополнительный контент к тому, что указано в других документах.

- Четкая выдержка. Несмотря на содержание медицинского языка, содержание должно быть легко интерпретировать и понимать.

- Связной. Письменная последовательность событий болезни должна быть связана с действительностью, с точки зрения эволюции и хронологии.

- Вераз. Данные, предоставленные эпикризом, должны совпадать с информацией, предоставленной пациентом, и сделанной записью. Мнение врачей и их письменная оценка также должны быть представлены без изменений.

- Медико-правовой документ И история, и эпикриз составляют основу медицинского акта, выполняемого для каждого пациента. Любой судебный иск - например, судебный процесс - будет учитывать информацию, содержащуюся в этих документах..

Как это сделать??

Эпикриз должен основываться на данных, содержащихся в истории болезни. Содержание должно быть истинным отражением данных, предоставленных документом, следовательно, его объективность; следовательно, он не допускает изменений или модификаций. Составление медицинского заключения о выписке соответствует лечащему врачу.

Общая информация

Документ должен быть подготовлен в формате, в котором указывается медицинское учреждение. Структура эпикриза должна содержать правильную идентификацию пациента, включая полное имя, пол, возраст, удостоверение личности и адрес места жительства. Важно записать дату отъезда.

Клиническая история

- Причина консультации и резюме болезни.

- Предварительный диагноз, с которым он поступил в поликлинику.

- Время госпитализации с указанием точной даты поступления и выписки

эволюция

Это в обобщенном виде объясняет течение заболевания при госпитализации..

- Клинический статус пациента при госпитализации.

- Результаты дополнительных медицинских тестов, таких как лабораторные, изображения и специальные тесты.

- Изменения в диагнозах из-за дополнительных оценок или результатов испытаний.

- Осложнения в период госпитализации.

- Результаты других заболеваний или клинических состояний, отличных от тех, которые вызвали госпитализацию

лечение

Он охватывает полученное лечение с учетом медицинской помощи и используемых лекарств; это лечение может быть фармакологическим, а не фармакологическим.

Другие процедуры, такие как выполненные лечения и незначительные операции включены. В случае операций, тип вмешательства должен быть указан.

выводы

Это включает медицинское заключение или заключения после госпитализации. Это устанавливает окончательный результат состояния здоровья пациента:

- Полное излечение.

- Частичное исцеление.

- Стойкость клинической картины или ее рассмотрение как хронического процесса.

- Прогноз, если нет улучшения или если это хроническое заболевание.

рекомендации

- Фармакологический, выставление временного или постоянного лекарства, которое должно быть получено.

- Немедикаментозного. Диеты, рекомендации по физической активности, режим отдыха.

- Последующие медицинские консультации у врача или в лечебной службе. Это делается для проверки состояния здоровья после выписки.

- Обращение к специалистам, которое возникает в случае заболеваний, диагностированных в период госпитализации..

- Физиотерапия и реабилитация, при необходимости.

- Временная или постоянная нетрудоспособность. Заключение, соответствующее физическим или психическим последствиям заболевания.

В конце концов, в отчете должны быть указаны лечащий врач, его рукописная подпись, а также соответствующие данные о его профессиональной квалификации. Печать и подпись адреса учреждения будут подтверждать заключение.

пример

Больница SCDJ

повторный кризис

Пациент: Хуан Перес

Возраст: 40 лет

Сертификат: 18181818

Дата: 16.06.2008

Адрес: Главная улица № 12. Авенида Индепенденсия. Город происхождения.

Медицинская справка

Причина консультации: боль в животе, тошнота, рвота, повышение температуры.

Нынешнее заболевание: пациентка 40-летнего возраста обратилась за консультацией в связи с 3-дневным заболеванием, характеризующимся сильной болью в животе в эпигастрии, облученной в течение нескольких часов до правой подвздошной ямки, с самого начала сопровождающейся тошнотой, рвотой и повышением термический не количественный, поэтому он отправился в этот центр.

Предварительный диагноз дохода

1- Хирургический острый живот.

2- Острый аппендицит.

Дата вступления: 14/06/2018 

Дата отправления: 16.06.2008

Дни госпитализации: 3

эволюция

Пациент, у которого при поступлении была постоянная симптоматика. Абсолютная диета, гидратация, параклинические экзамены и оценка хирургическим путем указаны. Лаборатории заключают лейкоцитоз с подсчетом 18000 х мм3 с явным отклонением вправо.

Оценка хирургическим путем подтверждает диагноз острого аппендицита, поэтому требуется экстренная предоперационная оценка и операция..

Послеоперационный без осложнений Оценка сердечно-сосудистой системы показывает цифры высокого кровяного давления, которые сохранялись до вчерашнего дня, требуя гипотензивного.

За сегодняшнее улучшение клинической картины, поэтому решено его выписать.

лечение

Хирургическое: аппендэктомия по методике МакБурни.

Фармакологические: антибиотикотерапия, гипертония, гидратация + защита желудка.

заключение

Пациент с клиническим улучшением после вмешательства, без осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Переносит еду. Вы должны перейти на контроль сердца как можно скорее.

Диагностика разряда

1- Немедленный послеоперационный период аппендэктомии.

2- Высокое кровяное давление.

рекомендации

- Лечение антибиотиками в течение 7 дней. Анальгетики только при болях.

- Мягкая диета до медицинского контроля. Ежедневное лечение операционной раны.

- Физический отдых на 1 месяц.

- Медицинский контроль за 10 дней.

- Пойдите во внутреннюю медицину или кардиологическую консультацию для контроля кровяного давления.

Лечащий врач

20202020 сертификат

Книжка № 131313

Санитарная регистрация 2323

ссылки

  1. Соколов И.Е .; Полосова Т.А. (с.ф.). Эпикриз. Восстановлено от bigmed.info
  2. Википедия (последняя версия 2018). История болезни Получено с en.wikipedia.org
  3. Лобзин Ю.В. (2000). Эпикриз. Получено с en.medicine-guidebook.com
  4. Goldberg, C (2015). История настоящего заболевания (HPI). Получено с meded.ucsd.edu
  5. (Н.Д.). Выписной эпикриз, история болезни. Получено с acikgunluk.net